NSIE 的治疗包括营养治疗。老年患者基础代谢率低且常合并营养不良，每日热卡供应应为 126～147 kJ·kg⁻¹·d⁻¹（30～35kcal·kg⁻¹·d⁻¹）。老年人氮质利用率低，血清必需氨基酸和白蛋白水平低下，以往多主张高蛋白饮食以纠正低白蛋白血症，推荐蛋白摄入 1.5～2.0 g·kg⁻¹·d⁻¹。近年研究表明，高蛋白饮食会使尿蛋白的排泄量增加，也会增加肾脏的负担，还会加速肾脏病的进展。所以，在没有肾衰竭时，NSIE 的蛋白质以 1g·kg-1·d-1 较为适宜；而在合并肾功能衰竭时，以 0.6～0.8 g·kg-1·d-1 为宜。碳水化合物方面：老年人的糖耐量通常会降低，所以目前提倡老年患者碳水化合物的摄入量占总热量的 60％～65％较为适宜，并且提倡多食用富含纤维素的食物。盐与水分方面：对于水肿和高血压患者，应当对食盐进行限制，以每天 2 至 3 克较为适宜。在水肿较为严重的时候，每天要将食盐控制在 2 克以下，或者给予无盐的饮食；在维生素和矿物质方面：要注意挑选富含铁以及 B 族维生素还有维生素 A、C 的食物，同时也应该注意对钙、锌等矿物质进行补充。
老年膜性肾病患者予以免疫抑制剂治疗目前存在争议。目前主要的免疫抑制剂有糖皮质激素和细胞毒药物吗替麦考酚酯（MMF）。膜性肾病引起的 NSIE 进行治疗时，需将 I 期病人与Ⅱ至Ⅳ期病人区分开。I 期病人经过糖皮质激素及细胞毒药物的正规治疗后，大约有 60％的病例有希望缓解。然而，Ⅱ至Ⅳ期病人通常疗效极差。当Ⅱ至Ⅳ期病人在接受激素加细胞毒药物（或吗替麦考酚酯或环孢素 A）的正规治疗后无效时，应该及时减少（撤掉）药物，以避免给老年人带来严重的副作用。NSIE 的治疗方面：膜性肾病，Passerini 等将 41 名诊断为老年膜性肾病的患者随机分成 3 组，一组予以对症支持治疗，一组单纯口服泼尼松治疗，一组泼尼松加苯丁酸氮芥治疗，同时进行临床观察。结果显示，仅用激素治疗能降低蛋白尿，然而却无法减少其发展成肾衰的危险性。加拿大的一项随访 19 年的研究得出：老年膜性肾病患者的复发率、肾功能恶化速度以及 ESRD 发生率和青年患者相比没有显著差异；无论是糖皮质激素、细胞毒性药物单独使用，还是联合用药，都不能改变老年患者的长期肾功能进展情况，但药物不良反应明显增多了。
NSIE 的治疗：对于膜性肾病，常首选泼尼松或氢化泼尼松口服。体重 60kg 以上的病人，每日起始剂量为 60mg；其他病人则以 1mg·kg⁻¹·d⁻¹的剂量开始服用。减药过程要缓慢，在足量服药 12 周后，每 2 至 3 周减去前次用量的 1/10。当减至每日 20mg 左右时，病情最容易出现反跳，尤其需要注意。维持用药的时间要长，以每日 10mg 的剂量共服用 0.5 至 1 年。细胞毒药物现在大多选用环磷酰胺，每天口服 100mg ；或者每隔一天进行 200mg 的静脉注射，当累积量达到 6 至 8g 时停止用药。苯丁酸氮芥，按照 0.1 至 0.2mg·kg⁻¹·d⁻¹ 的剂量口服。吗替麦考酚酯（骁悉）开始的剂量是 1.0 至 2.0g/d（通常为 1.5g/d），服用大概半年左右，之后在第 3 至 6 个月时进行一次减量，每次减少 0.5g/d，总共服药 1 至 2 年。环孢素 A：每天口服 5mg·kg-1 ，持续 3 个月后逐渐减量，总共服用 6 至 9 个月后停药。显效后减少或停药不能太快，不然很容易复发。在服药期间，需要监测环孢素 A 的药物血浓度，让其谷浓度保持在 100 到 200ng/ml 是比较合适的。细胞毒药物都是和激素搭配进行治疗的，一般不会单独使用。一旦出现血栓栓塞，应尽早使用纤溶药，例如尿激酶或者基因重组组织型纤溶酶原激活剂进行治疗，并且还需要坚持抗凝药物治疗半年以上。
老年微小病变对激素治疗反应良好，80%-90%的患者可完全缓解。激素起效时间会延迟，有时需足量激素（40-60mg/d）治疗 16 周以上才会起效。对于激素抵抗的患者，70%对环磷酰胺有良好疗效。同时，老年 MCD 患者的复发率明显降低。老年 MCD 能由继发性原因导致，其中首要的原因是非甾体类抗炎药（NSAID）。如果有人有服用 NSAID 的病史，那就应该首先把 NSAID 停用几周。要是肾病综合征依然没有缓解，就可以使用糖皮质激素进行治疗。当 MCD 导致的 NS 病例已经伴随特发性 ARF 发生时，应当及时给予透析，并且要积极开展甲基氢化泼尼松冲击治疗。激素应被当作老年微小病变治疗的首要常规治疗。对于 NSIE 的治疗即微小病变肾病，口服类固醇激素通常会选用泼尼松或氢化泼尼松，其用法与膜性肾病的治疗较为相似。甲基氢化泼尼松龙进行冲击治疗时，需将 0.5 至 1.0 克溶于 5％的葡萄糖 200 毫升中，然后缓慢进行静脉滴注，每天或隔日一次，以 3 次为一个疗程。细胞毒药物的首选是环磷酰胺，其用法和膜性肾病的治疗用法相同。环孢素 A 的用法与膜性肾病的治疗相似，吗替麦考酚酯的用法也与膜性肾病的治疗相似。NSIE 的治疗针对肾淀粉样变性。对于 AL 型淀粉样变性病且无心脏受累的患者，以及拥有成熟造血干细胞移植技术的单位，可以将大剂量左旋苯丙氨酸氨（马法兰）联合自体肝细胞移植治疗（HDM／SCT）方案作为首选。具体做法是先进行马法兰 100～140mg／m2 的静脉注射，然后在 2 天后输注自体造血干细胞。
此方法能让 40％的患者达成血液学完全缓解，能够减少尿蛋白，对肾功能起到保护作用，还能显著延长患者的生存时间（有 A 级证据支持）。对于那些不适合上述方案的人，可以选用马法兰与泼尼松相结合的（MP）方案（有 A 级证据），亦或是马法兰与地塞米松相结合的（MD）方案。MD 方案：马法兰按 0.22mg·kg-1·d-1 的剂量口服，地塞米松按 40mg/d 的剂量使用，连续使用 4 天，每 28 天进行 1 次，若患者能够耐受，最多可重复 17 次。AA 型淀粉样变性病的治疗重点在于治疗原发病。NSIE 的治疗是降压治疗，降压治疗的主要原则是重视治疗的个体化。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）被作为首选。对于蛋白尿和高血压程度较轻的患者，主张尽快加用 ACEI 和（或）ARB。严重肾病综合征患者，ACEI 与 ARB 仅能有降低蛋白尿的轻度作用。免疫抑制剂治疗无效的严重蛋白尿患者，可考虑将 ACEI 和（或）ARB 的剂量加大。NSIE 的患者在使用 ACEI/ARB 时，需密切留意肾功能的变化。NSIE 患者的血液粘滞度处于较高状态，相较于年轻人，其血栓栓塞的发生率更高。
肝素是常用的抗凝药物。它具有抗凝和促纤溶的作用。肝素与肾小球基底膜的黏多糖相似，都带有负电荷。它可作为多聚阴离子，拮抗鱼精蛋白等多聚阳离子的破坏作用。肝素能促进肾小球基底膜电荷屏障及足细胞结构的重建，从而减少蛋白的漏出。肝素还可抑制系膜细胞和内皮细胞增殖，减少纤维连接蛋白和胶原的合成，以此延缓肾小球硬化。NSIE 的治疗是调脂治疗。NSIE 患者常常伴有脂质代谢异常，通常会表现为高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白以及高胆固醇血症。调脂治疗能够降低冠心病的危险性，能够降低脑血管病的危险性，还能够延缓肾功能的恶化。调脂药物方面：他汀药物属于 HMG-CoA 还原酶抑制剂 NSIE。中医药治疗中，中医中药在治疗方面的作用正日益受到人们的关注。许多临床观察显示，在使用西药治疗 NSIE 患者的基础上，再配合中药进行辨证治疗，完全缓解率和总缓解率都有显著提升，尤其是对膜性肾病的作用更为显著，平均缓解期得以延长，并且比单用西药组更具优势。雷公藤是目前研究较为广泛的中药免疫抑制剂。它能够起到抑制 IL-2 的作用。还能够诱导淋巴细胞凋亡。并且可以干扰淋巴细胞周期。
谢谢山东大学齐鲁医院杨向东带来的“Make Presentation much more fun LOGO”。主要内容包括老年肾病综合征（NSIE)、原发性 NSIE 的主要病理类型、原发性 NSIE 治疗等。慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球公共健康的主要疾病，比如美国人口有 2.5 亿，中国人口 13 亿。中国慢性肾脏病流行病学调查数据初步显示，40 岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为 8％～9％。美国肾脏病登记中心（USRDS）2000 年的报告指出，美国维持性透析的平均起始年龄为 61 岁，且在 75 岁以上人群中透析人数增长最快。北京市 2004 年的血液透析登记显示，患者平均年龄是 51.9 岁；上海市 2002 年的血液透析登记显示，患者平均年龄是 53.9 岁。在北京的患者中，60 岁的患者占 50%。上海患者的死亡年龄平均为 64.8 岁。上海市 2002 年有 757 例腹膜透析患者，其平均年龄为 61.8 岁；北京大学第一医院肾脏内科有 284 例腹膜透析患者，其平均年龄也为 61.8 岁。北京患者中大于 60 岁的占 60%。上海的死亡患者平均年龄为 70.4 岁。慢性肾脏病（CKD）已成为对全球公共健康构成威胁的主要疾病。美国 NHANES 对 15000 余人展开调查，发现 60 岁以下人群中 CKD 患病率约为 10%，60 岁以上人群慢性肾脏病发病率超过 20%，75 岁以上人群约达 50%。在北京石景山区的 4 个社区，对 40 岁以上人群（其中 70%的患者大于 60 岁）进行非随机抽样调查，结果显示 CKD 的患病率为 12.1%。老年肾脏病与代谢性疾病相关的肾脏损害有关，像糖尿病、高血压、高血脂等与生活方式（饮食、体力活动等）相关的代谢疾病会导致肾脏损害（如糖尿病肾病、高血压肾损害等）。原发性肾小球疾病，如膜性肾病、淀粉样病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、干燥综合征及其他继发性间质小管性肾炎等疾病，都容易在老年人中发病。老年肾病综合征（NSIE），WHO 对老年的标准定义是 65 岁以上为老年人。肾病综合征（NS）的临床表现包括：①大量蛋白尿（尿蛋白 3.5g/d）；②低蛋白血症（血清白蛋白 30g/L）；③水肿；④高脂血症。
- 病理类型：原发性 NSIE 国外报道以膜性肾病（30%～40%）、微小病变（5%～15%）、肾淀粉样变性（10%）为主；膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、IgA 肾病等的发病率相关文献介绍不尽一致。
国内协和的李学旺等人有相关报道：系膜增殖性肾小球肾炎较为常见，其占比为 38.1%；其次是局灶增殖性肾小球肾炎，占比 23.8%；还有微小病变，占比 14.3%，它与系膜增殖性肾小球肾炎明显不同。继发性 NSIE 主要以糖尿病肾病、高血压肾损害为主。原发性 NSIE 的主要病理分型是膜性肾病，其特征是肾小球基底膜（GBM）上皮细胞下有免疫复合物沉积，并且 GBM 会弥漫增厚。在国内，老年原发性肾小球疾病最常见的原因是起病隐袭，其中 65%～87%的患者表现为肾病综合征，25%～50%的患者表现为高血压，30%～90%的患者有镜下血尿。多数老年患者起病时都有不同程度的肾功能不全，其中 25%至 50%的患者会患上终末期肾脏疾病（ESRD）。膜性肾病的发病率会随着年龄上升而增加，并且呈逐年上升态势，高发年龄主要在 65 至 75 岁。膜性肾病病人特别容易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓的发生率高达 50%，其他部位的静脉或动脉血栓栓塞也较为常见。膜性肾病的确诊需依靠肾活检。在光镜检查方面：GBM 会增厚，还会有钉突形成，以及在上皮下、钉突之间出现颗粒状嗜复红蛋白沉积。在免疫荧光方面：主要是 IgG、C3 沿着毛细血管壁呈细颗粒样沉积。电镜检查显示基底膜上皮侧有电子致密物沉积，且足突出现融合。1982 年，WHO 将膜性肾病划分成 I、II、III、IV 这 4 个时期。在对膜性肾病进行诊断之前，需要排除乙型肝炎病毒相关性肾炎、丙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病以及肿瘤相关性膜性肾病等继发性肾病。
老年膜性肾病患者中，有 20%至 25%的患者患的是肿瘤相关性膜性肾病。肾病表现可能在肿瘤确诊之前出现，也可能与肿瘤同时发生，还可能在肿瘤确诊之后出现。肾病的症状会随着肿瘤得到有效治疗而缓解或消失，而随着肿瘤的复发，肾病症状会再次发作或加重。膜性肾病和肿瘤继发性膜性肾病在肾脏病理形态学方面没有明显的差别。详细的病史、体格检查以及肿瘤标记物是重要的用于鉴别诊断的依据。有学者建议，对所有老年膜性肾病患者，都应常规进行乙状结肠镜检查以及腹部 B 超检查，以排除腹部肿瘤。研究表明，通过对肾小球沉积的 IgG 亚型进行分析，有助于鉴别两者：膜性肾病在肾小球上皮下主要沉积的是 IgG4，而肿瘤相关性膜性肾病在肾小球上皮下除了有 IgG4 沉积外，还存在 IgG1 和 IgG2 沉积。微小病变肾病（MCD）在原发性 NSIE 中所占比例约为 5%至 15%。部分老年人的 MCD 可由淋巴瘤、胸腺瘤等肿瘤疾病继发。男性患 MCD 的人数多于女性。MCD 起病隐袭，多数病人无明显病因就突然发病。几乎所有 MCD 病人都表现为 NS，少数病人可能有镜下血尿，约占 15%-20%，不会出现肉眼血尿，高血压和肾功能损害较为少见。部分病例约占 20%-50%能自行缓解。老年 MCD 病人，尤其是在 NS 复发时，可能会出现一种特发性 ARF。肾小管可能被水肿间质外压以及管型内堵，进而引起梗阻。这样会使肾小囊压明显增高，同时肾小球滤过压显著降低，最终诱发 ARF。
免疫荧光检查的结果为阴性，并且电镜检查也没有发现电子致密物。肾淀粉样变性病是由淀粉样物质沉积于肾脏而引起的肾脏病变，它是原发性 NSIE 的常见原因，大约占 10%左右。依据淀粉样物质的构成成分的差异，可将淀粉样变性病划分成 AL 型、AA 型、Aβ2M 蛋白型和家族性淀粉样变性病。在这些类型中，AL 型最为常见。肾淀粉样变性病的主要临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征，常伴有肾外表现，如心脏受累、胃肠道受累、肝大等。在老年患者中，40%～68%有副蛋白血症。后期，肾功能会迅速恶化，进而导致肾衰竭。预后不佳，一般在诊断后的 1 至 3 年就会发展成 ESRD，并且大部分患者在尚未发展到 ESRD 时就因心血管事件而死亡；即便进入了血液透析阶段，生存率也仅仅只有 8 个月。肾淀粉样变性病，肾活检是诊断肾脏淀粉样变性病的主要手段。光镜的表现为：肾小球系膜区出现无细胞性的增宽情况，肾血管壁有增厚现象，并且刚果红染色呈阳性；电镜的表现是：在肾小球系膜区、GBM 以及小血管壁等区域，存在着直径为 8 至 10 纳米的细纤维样结构，这些结构呈现出紊乱且无规律的沉积状态；通过使用抗 AA 蛋白、抗 K 或抗入抗血清来进行免疫病理检查，能够对疾病的分型诊断起到帮助作用。
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希望本篇文章《NSIE综合治疗方案：营养治疗、免疫抑制剂与中药结合的有效管理》能对你有所帮助！
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