《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）明确指出，要深化药品、医用耗材集中带量采购制度的改革，并且要完善医药服务价格的形成机制。在最高层级的文件里，首次将药品、医用耗材的采购供应方式当作医疗保障制度体系建设中的一个重要的制度创新、机制创新以及治理创新的重大课题。这表明国务院高度重视医用耗材的治理创新。
药品、医用耗材集中带量采购制度，也就是药品集中带量采购。它既是深化医疗保障制度改革“1+4+2”总体架构中的重要部分，是深化医疗服务供给侧改革以及实施以价值为导向的医疗服务战略性购买的重要方面，同时也是推动以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制的重要凭借。此事意义重大，与整体局势相关。需要进行深入的研究，做好周密的筹谋，实现系统的集成，以及协同地推进。
一
药品集中带量采购是国际通行的做法，世界卫生组织（WHO）早已制定了《优良药品采购操作规范》。但在我国，它还是一个处于探索阶段的新生事物。我记得，上海医保部门的同仁是这项改革中率先行动的人。上海为在全国推行药品集中带量采购开辟了道路，积累了经验，作出了重大贡献。
坚持将市场在资源配置中的决定性作用予以发挥，同时更好地发挥政府的积极作用，这是我国经济体制改革的基本方针，并且是一个能够行稳致远、达到至善境界的长期过程。在“十三五”这个时间段里，上海医保部门把这一基本方针切实地贯彻到了药品采购制度改革的方案以及实践当中。从 2015 年开始，以试点的方式迈出了“药品带量采购”的步伐。坚持招采合一，实现量价挂钩，实施战略性购买，以此来支持优质仿制药的研发和使用，这引发了药品流通供应机制的根本性变革。在医药服务供给侧改革中，医保改革由被动转变为主动，并且较好地发挥了引领性作用。该模式成为深化医疗保障制度改革的重要支点和鲜明亮点。
二
国家医保局成立后，深入调研了药品流通供应中存在的诸多弊端，以及药价虚高这一情况。药价虚高侵蚀了医保基金，损害了人民群众的医疗保障权益，这是一个“老大难”问题。国家医保局下决心进行药品采购制度和方式的改革。在认真汲取传统药品采购以及前些年药品招标采购教训的同时，全面总结了上海等地方在药品采购制度和采购方式改革方面的实践经验。制定科学且可行的“游戏规则”。2017 年人社部门组织了药品集中招采谈判，并且取得了积极成果。在此基础上，指导开展了“4 + 7”集中带量采购试点。2020 年 1 月，在国家层面又进行了第二批招采谈判。
“4+7”试点成效显著且超出预期。一个采购周期结束后，实际采购量与承诺采购量的比率情况良好，药品价格下降幅度较大，采购药品的质量提升了，使用量也增加了，患者药费负担减轻了，特别是重病患者的负担也减轻了，医患双方的满意度都很高，在经济效益和社会效益方面都收获颇丰，受到了领导的充分肯定和广大人民群众的高度赞誉。国家主席同志在 2020 年新年贺词中特别提及“老百姓常用的一些药品价格降下来了”。这充分表明这项改革成果在人民群众心中有着重要的分量，也体现了最高领导人的关切。这对从事这项改革的医保人来说，是最大的激励和褒奖。
三
国家组织药品集中招采谈判以及“4 + 7”试点的经验需要仔细梳理和认真总结，让其成为全面推动这项改革的坚实基础，同时也能为改革提供宝贵的助益。
实施药品集中带量采购制度，其目的意义重大且深远。这项改革兼具制度创新与治理创新的特点，无疑能够降低药价虚高，然而，这并非是这一重大改革举措的唯一目标。倘若仅仅从降价这一维度来对待、把握该举措，或者不适当地夸大其降价意义，那么就很容易有肤浅简陋的风险，并且日后还会给人民群众带来不切实际的降价心理预期。如果仅从降价的意义来认识这项改革举措，那么改革的路子可能会越走越窄，“成效”会越来越“低”，老百姓的获得感会越来越“弱”。因为随着价格虚高的空间逐步被压缩，水分不断被挤出，降价的幅度必然会越来越小，甚至会稳定在某一个价位上。在起始阶段，降价幅度能高达百分之四五十甚至七八十，但到了后期，所谓的“溢出效应”就会不复存在。届时，这项改革的后来者很可能会处于一种被动和尴尬的境地，其政绩不够“显著”。
所以，要从更高的层级、更宽的范畴来认识和把握，也就是从医保制度现代化建设的整体和战略高度来深刻理解和准确把握，并推进药品集中带量采购的重大意义。在我看来，药品集中带量采购除了能够降低药价虚高之外，至少还具备以下五个方面“价外”的意义：
一是，能够对药品、医用耗材等医药产品的流通体制改革起到有效推动作用。它能在深化医药服务供给侧改革的过程中发挥引领性作用，有助于构建出公开、公平、公正且统一规范的市场环境，以及形成竞争充分、价格合理且程序规范的医药服务供应保障体系。
一是，可以对医保治理手段和政策工具进行改进与丰富；二是，能够大力推动医保支付从被动地“埋单”这一状态，朝着主动进行战略性购买的方向转变，这种转变就如同经济学意义上的“囚徒困境”向“帕累托优化”的转变一样。
三是，这样做可以促进民族医药产业的升级换代和赶超式、跨越式发展，进而扩大市场占有率。
五是又能让老百姓用上性价比相当的好药，从而增强他们的获得感。
一是能够推动医保治理迈向现代化。二是在实践过程中可以对医保队伍进行培养和锻炼。三是能够有效提升医保队伍的综合素养，像询价能力、谈判能力以及谈判技巧等。四是有助于培养出多学科、多专业知识系统集成的复合型医保人才。五是可以增强医保治理现代化的能力，推动医保改革从“制”向“治”转变，让医保制度的优势更好地转化为治理效能。
四
药品和医用耗材等医药服务的供给，是能够实现医疗保障功能以及增进人民健康的物质基础，同时也是人民群众普遍关注的最为直接、最为现实的自身利益。协同推动医药服务供给侧的改革，属于深化医疗保障制度改革“1+4+2”总体架构当中的重要组成部分。药品集中采购是推进医药服务供给侧改革的重要部分，也是一个非常突出的亮点。它还是一个“牵一发动全身”的社会系统工程。对于这样一个重大的改革举措以及新生事物来说，因为涉及的利益主体数量多，涉及的环节多，存在的不确定性多，所以其复杂性、艰巨性以及难掌控性都格外明显。我国起步较晚，试点范围和周期存在一定局限，知识和人才储备不够，有许多未知领域需要去探索，尤其相关政策措施和法律法规还不配套等。“行百里者半九十”，不能高估已取得的成绩，也不能低估持续改革、实现预设目标任务的难度。因此，要按照《意见》所指出的改革方向和目标要求来做。必须持续深化药品集中带量采购制度改革，也必须持续深化医用耗材集中带量采购制度改革。
国家领导人有一系列最新指示精神，凡是涉及群众切身利益的事，就必须用心去做，用情去做，用力去做。要敢于担当作为，既要善作善成，又要止于至善。这些指示精神是我们深化改革的政治灵魂、理论遵循和行为圭臬。第二，需将这项制度改革放置于医疗保障制度体系改革的整体范围以及“1+4+2”的架构之内进行统筹规划和协同推动。让它切实成为医保改革过程中的重要支撑点以及鲜明的突出点。第三，要以促进医保制度现代化作为主线。要充分发挥市场的决定性作用，同时发挥政府的积极作用。以完善医药服务价格形成机制为中心环节。要确保人民群众获得性价比相当的医药优质服务，这是价值取向。以医保、医疗、医药体制改革的系统集成和协同治理为配套支撑。增强医药服务供给侧改革的整体性、系统性、协同性和实效性。
五
为增强医药服务供给侧改革的相关特性，需确保深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革能取得实际成效并实现预期目标，同时还要对如下八个方面的关系进行辩证分析和妥当处理。
一是集中带量采购中政府部门与市场主体之间的关系。在经济体制改革中，必须要正确处理好发挥市场的决定性作用与政府的积极作用这一重大基本关系，这也是一个永恒的主题。政府部门的责任在于抓好市场的培育与发展，要制定规划和规则，为市场主体提供服务，比如创造适宜的环境以及提供必要的条件，同时还要监管市场运行。但政府部门不能越权代劳，不能代替市场主体的职责，也就是不能既充当“裁判员”又充当“运动员”。如果这个基本关系处理得不好，一些看似是改革创新的举措，很有可能会导致政企不分的旧体制重新回归。这方面有很多教训。因此，国家领导人多次强调并告诫我们，必须要妥善处理政府与市场的关系这一永恒的主题，要做到尽善尽美。
二是关于集中带量采购与市场集中度的关系。此项改革的一个重要目标在于建立起以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。以市场为主导的价格形成机制，必须以统一开放的市场体系作为前提基础，同时也需要有公平且充分的交易竞争作为必要条件。集中带量采购制度中的“量”是一个关键的影响因子。“以量换价”的机制意味着要有一定的“量”，才能够换到一定的“价”。这样必然会对市场的集中度产生影响。倘若这个“度”把握得不合适，就会促使市场垄断的形成，对公平充分的竞争造成影响，甚至会让市场为主导的价格形成机制发生扭曲变形。目前在这方面仅仅处于理论层面的研究，还需要通过实践大数据来进行佐证和支撑，才能够恰当地进行把控。
三是集中带量采购与药物经济学评价以及一致性评价之间的关系。药物经济学评价对于保证所采购药品的质量有着重要作用，同时对于合理使用仿制药和原研药也很重要。一致性评价同样对于保证所采购药品的质量有重要作用，并且对合理使用仿制药和原研药也有重要意义。我国在这两个评价方面的工作起步较晚，专业人才相对较少。这样专业的评价，只有交给具备资质的专业团队去做，才能把正确的事做正确。这样，政府才能“买到”正确的评价成果，采购到疗效确切、价格合理的适用好药。倘若这方面的评价有失公允，或者只是走个过场，就会导致严重的误导和损失。
四是集中带量采购中质量与价格的关系。首先，采购到高质量的药品是集中带量采购药品的首要标准和核心目标。其次，要对高质量的内涵有清醒的认识和把握。再者，经济学上有个概念，即性价比相当或成本效益相当就是优质（高质量）的。最后，质量控制理论认为，要控制产品生产的性价比峰值。要让它既不会太高以致变得昂贵，也不会太便宜而导致品质低劣，所制造出来的东西只要刚好能够满足需求就可以。这些观点和主张，对于我们妥善处理集中带量采购药品的质量与价格的关系具有很大的借鉴价值。简单来说，不要期望“质量越高越好，价格越低越好”，因为这是完全不可能实现的。只要价格合理，性价比适中就可以了。老百姓懂得“谷贱伤农”，也明白“药贱亦伤企”。如果药企不能健康持续发展，那么最终受到损害的就会是老百姓。
一是医保支付与集中带量采购存在关系。其二，实施药品、医用耗材集中带量采购制度时，医保支付总额预算是其基础部分。其三，医保支付标准可作为实施集中带量采购的抓手。其四，医保基金要保持长期收支平衡，且不能发生系统性风险，这是实施集中带量采购的底线。用好支付标准这一政策工具，能够将集中采购中标药品和耗材（此类占比较少）以及非集中采购（由医疗机构自主采购）的药品和耗材（此类占比较多，尤其在医用耗材方面，其品种和类型比具有通用名的药品更多，有专家估算在 2000 万个以上）统一起来，并且一视同仁地按照标准进行支付（在这方面，我国台岛地区健保支付的做法和经验具有很好的借鉴意义）。
六是要明确深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革与协同推进医疗、医药等相关制度改革之间的关系。在长期进行改革的实践过程中，我们越来越深刻地意识到，“三医”之间是一种“你中有我，我中有你，谁也离不开谁”的利益共同体和命运共同体。“三医”当中的每一项重大制度性改革举措，都需要依据“于法周延，于事简便”的原则来进行系统集成以及协同推进，这样才能够获得实际的成效。倘若仅仅是药品采购改革单独行动、深入推进，那么是无法做到既“独善其身”又“一枝独秀”的。前些年进行了取消医疗机构药品加成、实行“零差率”以及“两票制”等改革。因为没有相应的配套改革来支撑，所以尽管药占比下降了，但是高企的医疗总费用并没有降低。其结果是把“减”下来的费用以变相的方式转移到由医保来“埋单”，并没有达到提质增效的效果。这样的教训应该被记取。
七是集中带量采购与医保信用体系建设之间的关系。现代经济活动是以市场为主导的，而这种以市场为主导的经济活动是以“信用”作为前提和支撑的。倘若没有可靠的信用体系来给予支撑，那么以市场为主导的药品以及医用耗材的价格形成机制是无法建立起来的。这些年，我国医药流通领域“三违”（违规、违纪、违法）活动极为猖獗。一方面，相关法律法规不够健全，协议管理、行政执法等方面存在诸多漏洞、短板与弱项；另一方面，医保信用体系尚未建立健全，这是一个重要根源。医保信用体系的建立健全并非一蹴而就，而是一个长期的过程，当下最为紧要的是着力推行守信联合激励和失信联合惩戒。对于“三违”的机构或个体而言，如果一个部门倾向于惩戒，而另一个部门却想要偏袒，那么不管是激励的作用还是惩戒的作用，都会受到很大影响，甚至会被相互抵消。
八是集中带量采购与舆论引导之间的关系。历史经验表明，凡是涉及人民群众切身利益的事情（尤其是改革举措），不仅要全心全意、尽心尽力地去做，而且要做好政策的解读工作，消除疑惑、解答疑问，抓好舆论引导，回应社会的关注。广大群众对于某个制度改革是否能够理解、支持并维护，有时甚至比制度改革的全面细致设计更为重要。对集中带量采购制度进行解读和宣传时，要做到全面且准确。不能只局限于降低药品价格这一个方面，更不能不适当地宣传降价的成果。要从规范治理市场秩序、促进公平竞争、形成以市场为主导的价格形成机制、支持民族医药企业健康发展、引导医疗机构合理用药、让老百姓获得更公平可及且更高质量的医疗服务保障等多方面进行舆论引导，使广大人民群众树立良好的心理预期和用药习惯，为顺利推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革凝聚广泛社会共识，创造良好的舆论氛围。（ZGYLBX2020-8）
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