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【央视新闻】
【生活实例】69岁的洪先生最近碰到个烦心事，原本每天早上能去菜市场买买菜，饭后也能偶尔散个步逛逛公园。但不知怎么的，近一年来稍微路走得长一点，双脚就开始痛，有时小腿还有点麻，需要停下来好一会儿才能继续走。尤其是近一个月以来，他发现自己的左脚有点发凉、小腿发麻，甚至小趾还有些红肿。洪先生开始并不怎么在意，以为是“脚气”，但是后来发现小趾越来越痛，甚至有时会有点发紫，这下洪先生开始慌了，心想这脚不会烂吧？赶紧去了医院。原来洪先生有糖尿病，平时血糖控制不是很好，而且还是个老烟枪。医生一看他的脚，当即就说这是个“糖尿病足”，俗称“老烂脚”。于是立马给他做了个下肢B超，结果发现下肢动脉重度狭窄，需要立即手术治疗。一听到要做“手术”，洪先生吓坏了，以为要开什么大刀，这可如何是好。所幸的是，在医生的耐心解释下，洪先生明白了，原来所谓的“手术”，只是个微创的介入治疗，只要在皮肤上划个0.5cm左右的小创口就能完成。通过数字剪影技术行血管造影就能够明确看到下肢血管的情况，如果狭窄严重，通过这个微小创口还可以进行治疗，包括球囊扩张或支架植入，使得血管再通。这种介入治疗方法创伤小，安全性高，恢复快。最终，洪先生接受了医生的建议，进行了下肢动脉介入治疗，术后第二天就能下地，第三天就顺利出院了。医生说，还好洪先生来得及时，否则后果不堪设想，“老烂脚”再烂下去极有可能将会面临截肢风险。
【特点】
糖尿病足，俗称“老烂脚”，是指糖尿病患者足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变。近年来，随着经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率急剧上升，糖尿病足发病率也逐渐增高。目前，糖尿病足已成为非创伤性截肢的主要原因。
糖尿病足患者临床主要为表现为：间歇性跛行（指出现行走闲难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现）、静息痛（指在非运动状态下出现下肢不同程度的疼痛。）、肢端发凉、足背动脉搏动减弱或消失、足溃疡或坏疽等，严重者可能出现神经性水肿或皮肤溃疡。
【病因与发病机制】
糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。它的病理基础主要包括：组织缺血、周围神经病变和感染。
糖尿病下肢血管病变主要包括：微血管病变和大血管病变。前者是糖尿病特异的血管病变，主要发生在毛细血管基底膜，表现为毛细血管基底膜增厚及透明变性，导致微血管管腔狭窄，微循环灌流减少，组织缺氧，使器官的功能受到损害；后者是糖尿病常见的血管病变，主要表现为动脉粥样硬化。当患肢供血动脉局限性狭窄>50％时，将影响血管远端血流动力学，导致组织缺血。糖尿病性周围神经病变常累及运动、感觉和自主神经。由于患者血糖升高而导致神经细胞受到损害。神经病变可导致感觉迟钝，易受到压力、机械及热损伤，运动神经病变会导致足部肌肉萎缩和无力，使患者步态和负重能力受到影响，严重时可引起足畸形。糖尿病患者由于血糖升高．会导致免疫系统功能减退，使得患者容易感染细菌和病毒，从而引起足部感染。
【影像学检查】?
糖尿病足的诊断除相关病史及体格检查之外，主要依靠影像学检查。目前主要的影像学检查手段包括：血管超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成象（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。
血管超声能够评估血流速度，并实时观测动态变化，但易受操作者个人经验影响，对于髂动脉、远端小动脉及侧支的显像不佳，故一般用于普查和随访。CTA和MRA可以观测整个血管变化，但目前无法测定功能和观察动态改变。而DSA是目前诊断下肢动脉血管病变的“金标准”，不仅能够精准评估血管狭窄程度，而且可以引导腔内治疗。
【介入治疗】
糖尿病足发生、发展的病理基础复杂，因此，其治疗应该建立在多种方法综合治疗的基础上，除对患者生活方式进行干预（包括：严格控制血糖、戒烟、控制血脂、监测血压等）以外，及时改善下肢缺血的治疗至关重要。近年来，越来越多的糖尿病足患者通过介入疗法有效地改善了下肢动脉供血情况，显著降低了截肢率。
介入治疗一般采用局部麻醉，经皮穿刺动脉，通过导丝导管进行操作，具有创伤小、安全性高、术后恢复快、保肢率高等优点。尤其对于年老体弱、合并症较多、不能耐受血管搭桥术或存在手术禁忌的患者具有明显的优势。目前，针对糖尿病足下肢血管的介入治疗主要包括：球囊扩张术(PTA)、支架植入术和经导管动脉溶栓术等。
球囊扩张术，是指经球囊导管扩张，使狭窄或闭塞的血管再通的介入治疗。近年来，随着各种新型球囊的诞生，小口径、长球囊治疗下肢动脉血管，对血管内皮损伤较小，从而避免了血管内膜的大范围撕脱，并且可以较容易地通过长段闭塞病变，扩张至足踝以下动脉甚至足趾动脉，技术成功率高。该项技术已在国内外得到广泛使用。
腔内支架植入术，就是在下肢动脉血管腔内植入自膨式支架。以往许多学者不建议植入支架，因为他们认为膝下血管口径较小容易形成血栓并导致支架再狭窄。然而，随着小直径、高支撑力支架的出现，膝盖以下动脉的支架成形术的应用日益增多。新型支架包括：金属裸支架、药物洗脱支架、碳涂层支架、可吸收支架等。这些支架安全性高、疗效可靠。
经导管动脉溶栓术，将溶栓导管插入血栓内部或尽可能接近血栓，灌注溶栓药物。当造影证实血栓已完全或大部分溶栓后，留置导管维持药物溶栓24小时。该治疗可有效保护胰岛B细胞、内皮细胞等免受自由基的攻击，减少氧化应激损伤，从而改善下肢供血，促进溃疡愈合。
【特别提醒】
近年来，糖尿病足发病率有日益增高的趋势。尤其多见于血糖控制不佳、高血压、高血脂、吸烟多、活动少的老年患者。早发现、早治疗是提高生活质量、增加保肢率的关键。
【专家简介】
王忠敏?上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科主任医师，教授，博士生导师。担任中国医师协会介入医师分会副会长、中华医学会放射介入专委会秘书长、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会副主任委员等。主要从事肿瘤、血管性疾病的介入诊疗工作。
专家门诊时间：每周二、周三下午13:30-16:30；糖尿病足专病门诊时间：每周一上午8:00-11:00
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科??刘晶晶?王忠敏
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