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近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，超重和肥胖问题日趋严重。肥胖和肥胖相关疾病的发病率在全球呈不断上升趋势。全球范围内，体重指数超过25?kg/m2?成年人从1980年28.8%（男性）和29.8%（女性）增加到2013年的36.9%（男性）和38%（女性）。随着社会经济和人口结构转型，平均预期寿命的延长，超重和肥胖带来的不利代谢影响将持续更长时间，从而导致高血压、2型糖尿病、冠心病、外周血管疾病和卒中的风险显著增加。肥胖与高血压风险
高血压似乎是最常见的肥胖相关健康问题。多项研究表明，血压升高和体重增加有显著关联。肥胖者罹患高血压的风险增加3.5倍，60%可归因于脂肪储存增加。来自美国国家健康和营养检查调查（NHANES）数据显示，体重指数低于30?kg/m2肥胖者的高血压患病率高达42.5%，而体型偏瘦者的高血压患病率仅为15.3%。
肥胖相关高血压的病因
肥胖是由遗传、内分泌和环境等多种因素共同作用导致的慢性代谢性疾病。多种机制被认为参与了肥胖相关高血压的发生，包括醛固酮-肾素-血管紧张素系统激活、胰岛素抵抗、脂肪功能障碍、血流动力学变化和呼吸睡眠暂停综合征等。积极控制体重有助于改善血压控制。然而，有的年轻肥胖伴高血压者却有着这样的困扰：肚子越来越大，四肢越来越细，血压也控制不好。是因为减重效果不佳吗？还是有其他原因呢？
年轻肥胖伴高血压，还需警惕继发性原因
减重还需对症下药！在这些年轻肥胖伴高血压人群中，可能潜藏着病理性肥胖在作怪，也就是我们常提的继发性因素导致的肥胖。皮质醇增多症又称为库欣综合征，以著名神经外科医生哈维?库欣的名字命名，是病理性肥胖的重要原因之一，和体内主要的内分泌器官肾上腺长期过多分泌皮质醇激素相关。大多数临床表现往往与代谢综合征等一些常见疾病表现如高血压、糖尿病等相重叠，有些患者表现不典型，早期识别不易。
皮质醇从哪儿来
通常情况下，位于大脑底部的下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，刺激生命中枢即垂体分泌促肾上腺皮质激素，促肾上腺皮质激素进而作用于位于双侧肾脏上方的肾上腺皮质。肾上腺皮质位于肾上腺的外层，其本身从外到内依次分为三层：球状带、束状带和网状带。束状带位于中间，为最宽的一层，占整个肾上腺大部分体积，是皮质醇分泌的主要来源。
皮质醇的分泌重要吗
皮质醇在人体生命活动中起着重要作用。比如，参与昼夜节律的调节，正常人早上“起床工作”时皮质醇水平迅速升高以应对日间多种活动需要，到晚上“入睡”时皮质醇水平逐渐下降至一天中的最低点。
皮质醇还被称为压力应激激素，压力状态下身体需要增加皮质醇的分泌来维持正常生理机能如果没有皮质醇的存在，身体将无法对压力做出有效而快速反应。皮质醇还参与血压的维持，增加周围血管对儿茶酚胺（如肾上腺素和去甲肾上腺素）的敏感性。此外，皮质醇还能抑制炎症和免疫反应，减少炎症介质（如前列腺素和白细胞介素）的生成和释放。机体的负反馈调节机制使皮质醇水平能维持在正常范围。当皮质醇水平升高时，下丘脑和垂体分别减少促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素的分泌，而促肾上腺皮质激素释放激素减少也会使促肾上腺皮质激素分泌减少。肾上腺束状带受促肾上腺皮质激素水平降低的影响，从而减少皮质醇分泌，最终循环中的皮质醇水平回落至正常范围。
皮质醇分泌过多对于机体的影响
质醇增多症临床表现多样，因病程、严重程度及对糖皮质激素受体敏感性而有较大差异。典型表现包括向心性肥胖，脂肪主要堆积在头颈和躯干部，呈满月脸、水牛背，还可表现为皮肤菲薄、紫纹、易出现瘀斑、近端肌肉无力、血压、糖尿病、痤疮、多毛和月经紊乱等。向心性肥胖是最常见也是最早出现的症状。
皮质醇增多症严重吗
皮质醇增多症人群的死亡率较正常人群高4倍，其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，极大增加了心血管疾病的发生风险。皮质醇增多症的主要死亡原因是心脑血管事件或严重感染。当高皮质醇血症得到有效治疗后，其标化死亡率与年龄匹配的普通人群相当。
肥胖不一定是皮质醇增多症，何时需要筛查
皮质醇增多症的临床症状和特征表现有时并不特异性。对于以下情况出现时，需要警惕皮质醇增多症的存在：出现与年龄不相符的症状，如年轻高血压、骨质疏松；存在典型的皮质醇增多症表现；身高百分位数减低而体重增加的儿童；合并肾上腺意外瘤。
哪些原因会引起皮质醇增多症
皮质醇增多症可由多种病因所致，以分泌促肾上腺皮质激素的垂体肿瘤最常见，约占65~75%。大多数分泌促肾上腺皮质激素的垂体肿瘤为微腺瘤（直径10?mm）。其他原因还有分泌皮质醇的肾上腺皮质肿瘤或增生，及分泌促肾上腺皮质激素的异位肿瘤所引起。
如要确认皮质醇增多症，需要做什么样的检查
一旦怀疑皮质醇增多症，需要尽快去医院进行内分泌系统检查，包括血液和尿液的皮质醇测定，判断体内皮质醇水平是否存在异常增加。此外，长期外用糖皮质激素也可能会出现类似皮质醇增多症的表现，需要进行鉴别。在接受检查前需要提供详细病史，是否口服、肠外、吸入或表面外涂糖皮质激素。医源性库欣综合征是由于长期服用较大剂量外源性糖皮质激素所致，停药后症状可缓解，是否出现库欣综合征症状和体征取决于糖皮质激素应用剂量、持续时间和作用。
库欣综合征怎么治疗？
一旦明确引起库欣综合征的病因，需要对肿瘤进行手术切除。切除肿瘤后是不是就不用继续看病了？当然不是，手术后除了明确肿瘤完整切除外，术后还需要到内分泌科随访，进行内分泌激素和相关影像学的评估，了解高皮质醇血症是否得到改善，是否存在肾上腺皮质功能减退，疾病是否处于缓解状态，有无复发等；同时还要对高血压、糖尿病等合并疾病进行监测和治疗。对于存在肾上腺皮质功能减退的患者，需要及时给予糖皮质激素替代治疗，定期检查来决定激素替代剂量。
中国是全球超重和肥胖人数最多的国家，导致心脑血管和肾脏等多种靶器官损害，极大增加了公共卫生负担。采取积极有效的措施预防和控制肥胖及其并发症的发生尤为重要，而筛查病理性肥胖作为重要一环，需要引起公众的广泛关注。
作者：周薇薇?上海交通大学医学院附属瑞金医院
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